Meta 分析本質(zhì)上屬于觀察性研究, 首先需要進(jìn)行嚴(yán)格的研究設(shè)計。進(jìn)行 Meta 分析的統(tǒng)計學(xué)處理前一般要完成兩項重要的工作: 研究設(shè)計和有關(guān)文獻(xiàn)資料的收集與評價。研究設(shè)計包括: 明確研究目的, 文獻(xiàn)研究資料的來源、 范圍及其有關(guān)內(nèi)容的規(guī)定以及統(tǒng)計學(xué)分析方法的選擇。明確文獻(xiàn)資料收集標(biāo)準(zhǔn)后, 文獻(xiàn)檢索的完整性會直接影響 Meta 分析研究結(jié)果的可靠性。文獻(xiàn)檢索時最好是能找到所有有關(guān)的文獻(xiàn)(包括未發(fā)表的) , 以減少發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響。

文獻(xiàn)資料的質(zhì)量評價主要看兩個方面:一是研究設(shè)計, 隨機(jī)分組的研究結(jié)果比觀察對比結(jié)果更可靠; 二是樣本大小, 大樣本的研究比小樣本的研究更可靠。

文獻(xiàn)資料的質(zhì)量評價一般采用相關(guān)的量表 工 具 進(jìn) 行 評 分。如 隨 機(jī) 對 照 試 驗 常 用Cochrane 風(fēng) 險 偏 倚 評 估 工 具, 觀 察 性 研 究 采 用NOS文 獻(xiàn) 質(zhì) 量 評 價 量表、CASP病例對照研究評價清單等。在進(jìn)行 Meta 分析時, 可靠性高的文獻(xiàn)資料要賦予較大的權(quán)重(weight) , 可靠性差的文獻(xiàn)資料則賦予很小的權(quán)重或剔除。

以往綜合分析多個獨立研究結(jié)果時, 常采用簡單的合 并 P 值 的 定 性 綜 合 方 法, 如 Fisher 法 和Stouffer 法。合并 P 值 的 方 法 只 能 得 出 處 理 效 應(yīng)“有意義”或“無意義”的定性綜合結(jié)論, 缺乏一個量化的綜合結(jié)果, 并且各研究提供的信息也不分輕重而機(jī)械地加以綜合, 忽視了各個研究因其作者水平、試驗條件和樣本大小等差異而有不同的可靠性。然而在實際工作中, 醫(yī)生更愿意知道甲藥的有效率究竟比乙藥提高了多少個百分點? 如果是比較兩種藥的降血壓效果, 則更希望知道兩藥的效果究竟平均相差多少千帕? 為了得到這些差別大小的量化結(jié)果, 就需進(jìn)行 Meta 分析。

Meta 分析強(qiáng)調(diào)對效應(yīng)量(effect size,ES) 的合并, 以得到一個定量的合并結(jié)果。所謂效應(yīng)量也稱作效應(yīng)尺度(effect magnitude) 或效應(yīng)大小, 是指反映各個研究的處理因素(水平) 和反應(yīng)變量之間關(guān)聯(lián)大小的無量綱的統(tǒng)計量, 如兩個率的優(yōu)勢比 OR ( 或相對危險度RR) 的對數(shù)、 兩個率之間的差值( 率差,rate difference,RD ) 、 試驗組與對照組的均數(shù)差值(mean difference,MD ) 或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值、 相關(guān)系數(shù)等。

Meta 分析的統(tǒng)計處理主要分為兩步: 一是對統(tǒng)計量進(jìn)行齊性檢驗(或異質(zhì)性檢驗) , 二是對每個研究報告中的統(tǒng)計量(效應(yīng)量) 進(jìn)行加權(quán)合并。齊性檢驗是 Meta 分析的重要一環(huán), 目的是檢查偏性, 明確各研究結(jié)果是否具有一致性, 以發(fā)現(xiàn)和剔除明顯不合理的研究結(jié)果。因此, Meta 分析進(jìn)行效應(yīng)量加權(quán)合并前, 要識別、 考察研究間的異質(zhì)性及其來源, 齊性檢驗一般采用Q 統(tǒng)計量(χ2 檢驗) 進(jìn)行, 用I2 統(tǒng)計量來定量判斷異質(zhì)性的大小。如果各研究結(jié)果一致(齊性) , 則可用固定效應(yīng)模型(fixedeffect model) 進(jìn)行加權(quán)合并, 反之, 應(yīng)分析產(chǎn)生不一致性的原因, 對某些特大、 特小或方向相反的研究可進(jìn)行剔除(剔除應(yīng)慎重! 若產(chǎn)生不一致性的原因為某種特殊因素所致, 如某研究失訪病例過多, 則不應(yīng)將該研究結(jié)果列入 Meta 分 析) 或 者 采 用 隨 機(jī) 效 應(yīng) 模 型 (randomeffect model) 進(jìn)行加權(quán)合并。如果經(jīng)齊性檢驗確認(rèn)存在異質(zhì)性, 還可通過亞組分析探索異質(zhì)性的來源,若某混雜因素可較好解釋異質(zhì)性, 則可按該因素分為亞組進(jìn)行效應(yīng)量加權(quán)合并。

Meta 分析涉及的范圍及應(yīng)用領(lǐng)域極為廣泛, 能夠使用的統(tǒng)計方法也很多, 兒少衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)研究中最為常見的有: 優(yōu)勢比OR( 或相對危險度RR)值合并、 兩個率之差合并和兩均數(shù)之差合并的 Meta分析方法。

以上實例1 中原作者對齊性檢驗有如下相關(guān)描述“經(jīng) Meta-analysis(固定效應(yīng)) 模型分析, 各組數(shù)據(jù)具有齊同性”, 原作者應(yīng)先判斷各研究結(jié)果是否具有一致性(即進(jìn)行齊性檢驗) , 再確定是否采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的加權(quán)合并。

實例3: 應(yīng)用 Meta 分析方法對國內(nèi)21 篇有關(guān)兒童單純性肥胖危險因素的病例對照研究進(jìn)行定量綜合分析, 分析得到出生時體重過重等11 個危險因素與小兒肥胖發(fā)生關(guān)聯(lián)明顯。實例3 原作者對一致性有如下描述: “出生時體重過重、 常吃油膩食物以及偏/挑食三個因素各研究結(jié)果一致性較好, 合并分析采用固定效應(yīng)模型, 其余統(tǒng)計量(指其余危險因素) 在各研究結(jié)果間存在明顯的異質(zhì)性, 合并分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型”, 但原作者并未給出齊性檢驗有關(guān)的具體統(tǒng)計量與檢驗結(jié)果。

實例4: 對2000 年以來國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)益生菌預(yù)防兒童過敏性濕疹的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行 Meta分析, 并按干預(yù)菌株不同及隨訪時間點不同進(jìn)行亞組分析, 結(jié)果顯示, 干預(yù)組僅使用乳酸桿菌或僅使用雙歧桿 菌 預(yù) 防 兒 童 過 敏 性 濕 疹 效 果 不 顯 著 (P >0.05) 。

實例4 Meta 分析最終納入23 篇隨機(jī)對照試驗研究文獻(xiàn), 其中10 篇文獻(xiàn)采用混合菌株、12 篇文獻(xiàn)采用乳酸桿菌, 僅有一篇文獻(xiàn)單獨使用雙歧桿菌, 因此按干預(yù)菌株的不同進(jìn)行亞組分析時, 得到“僅使用雙歧桿菌預(yù)防兒童過敏性濕疹效果不顯著” 的結(jié)論有待商榷, 研究文獻(xiàn)數(shù)太少(僅1 篇) , 其結(jié)論的可靠性與穩(wěn)定性存疑。另外, 文獻(xiàn)報道[9] 在進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)與腦性癱瘓發(fā)生率關(guān)系的 Meta 分析中共檢索出9 篇文獻(xiàn), 原作者按照剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行了亞組分析,在分別研究早產(chǎn)剖宮產(chǎn)、 急診剖宮產(chǎn)與腦性癱瘓發(fā)生率的關(guān)系中, 各納入2 篇文獻(xiàn), 得出對照組與干預(yù)組的差異 沒 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 (OR 早產(chǎn) :0.84,95%CI :0.63 ~1.13;OR 急診 :9.77,95%CI :7.37 ~12.96 ) 因亞組分析納入的文獻(xiàn)數(shù)量過少(僅2 篇) , 其結(jié)論仍需進(jìn)一步驗證。

Meta 分析的統(tǒng)計結(jié)果簡單而直觀地表達(dá)形式是森林圖, 它是 Meta 分析結(jié)果報告的必要組成部分。森林圖是在平面直角坐標(biāo)系中以一條垂直的無效線(橫坐標(biāo)刻度為1 或0) 為中心, 用平行于橫軸的多條線段描述每個被納入研究的效應(yīng)量和可信區(qū)間, 用一個菱形(或其它圖形) 描述合并的效應(yīng)量及其可信區(qū)間的一種圖型。

實例5: 為探討維生素 D 與兒童哮喘的關(guān)系, 采用 Meta 分析比較哮喘患兒組和正常兒童對照組的維生素 D 水平, 繪制的森林圖見圖2。圖2 中的各研究存在異質(zhì)性(P <0.0001,I2 =91.8%>50%) , 應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并, 而不應(yīng)采用固定效應(yīng)模型見圖2。另外圖2 并未具體、 準(zhǔn)確地描述各研究及合并的效應(yīng)量與可信區(qū)間, 即森林圖繪制不夠直觀形象。

Meta 分 析 最 突 出 的 問 題 是 發(fā) 表 偏 倚(publishingbias) , 如醫(yī)學(xué)雜志傾向于發(fā)表P <0.05的“陽性”結(jié)果。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計, 臨床試驗報告“陽性”結(jié)果的發(fā)表率約為77%, “陰性”結(jié)果的發(fā)表率僅為42%。因此, 依據(jù)文獻(xiàn)資料進(jìn)行 Meta 分析, 傾向于得到“陽性”的綜合結(jié)果。研究者要盡可能多地收集全部研究資料, 并由多人進(jìn)行“盲法”評判, 以決定研究資料的取舍。考察、識別發(fā)表性偏倚的方法主要有漏斗圖法(funnel plot method) 、Begg法( 秩相關(guān)法) 、Egger 法( 線性回歸法) 、 剪補法(trim and fillmethod) 、 Richy 法 和 Jadad 量表評價法、 失安全數(shù)等。

進(jìn)行 Meta 分析時, 首先需明確研究目的, 其次在文獻(xiàn)資料收集前制定一系列的標(biāo)準(zhǔn), 再次要嚴(yán)格按統(tǒng)一的文獻(xiàn)資料納入和排除標(biāo)準(zhǔn), 把具有相同研究目的、 高質(zhì)量的研究納入分析。同時, 要盡可能保證研究對象、 處理因素、 指標(biāo)測量方法等方面的一致性, 并對文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價。因此對文獻(xiàn)資料的收集與評價首先應(yīng)嚴(yán)格按照 PRISMA 聲明執(zhí)行, 然后需給出 流 程圖, 明確檢索、 初篩、 納入和綜合各階段得到或排除文獻(xiàn)的數(shù)量及原因, 最后確定進(jìn)行 Meta 分析統(tǒng)計學(xué)處理的具體文獻(xiàn)及數(shù)量。Meta 分析文章報告規(guī)范應(yīng)嚴(yán)格按 PRISMA 聲明執(zhí)行, 目前有不少 Meta 分析文章存在缺陷, 如僅以表格或文字形式描述納入Meta 分析的文獻(xiàn)特征, 并未說明以上各階段文獻(xiàn)信息收集的具體流程。

如果各研究之間的差異很大, 存在異質(zhì)性, 直接計算合并的效應(yīng)量很容易造成結(jié)果的不可靠和不穩(wěn)定, 需要仔細(xì)檢查研究設(shè)計和其他可能導(dǎo)致異質(zhì)性的原因。 

如果經(jīng)過檢驗, 確實存在著異質(zhì)性, 則可采取的處理策略有:

1)仔細(xì)核查數(shù)據(jù), 確保數(shù)據(jù)的正確性, 比如不要把文獻(xiàn)中的標(biāo)準(zhǔn)差誤認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)誤。

2) 如果研究間的變異過大, 且無法解釋, 可以考慮放棄 Meta 分析, 而只做一般的系統(tǒng)綜述。 

3) 通過亞組分析或者 Meta 回歸探索異質(zhì)性的來源, 如果某因素能很好的解釋異質(zhì)性, 可按該因素分為亞組進(jìn)行效應(yīng)量的合并。 

4) 如果異質(zhì)性不大, 可以考慮忽略異質(zhì)性, 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并。 

5) 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。需要注意的是, 隨機(jī)效應(yīng)模型并不能代替對異質(zhì)性進(jìn)行全面的分析和來源探索。

 6) 改變效應(yīng)量的測量指標(biāo)。異質(zhì)性可能是由不合適的效應(yīng)量測量指標(biāo)導(dǎo)致的, 改變效應(yīng)量指標(biāo)的標(biāo)度或單位, 可能會降低異質(zhì)性。 

7) 如果異質(zhì)性是由一兩篇“離群”的文獻(xiàn)導(dǎo)致的, 可進(jìn)行敏感性分析, 若可以明確原因, 比如是由于效應(yīng)量測量方法不同導(dǎo)致的, 則可以將“離群”文獻(xiàn)剔除。

由于存在“抽屜文件問題”而常常缺乏“陰性” 結(jié)果, 使得 Meta 分析的結(jié)果易傾向于“陽性”。要想控制發(fā)表偏倚, 唯一的辦法是盡可能多地收集有關(guān)的全部研究資料, 由多人進(jìn)行“盲法”評判, 決定資料的取舍, 然后對所有合格資料進(jìn)行合并分析。許多研究者常對已發(fā)表和未發(fā)表的研究結(jié)果進(jìn)行 Meta 分析比較, 以便更好地評價和分析“陰性”結(jié)果的影響。

由于 Meta 分析本質(zhì)上屬于觀察性研究, 在解釋分析結(jié)果時尤其要謹(jǐn)慎,并且不 能 脫 離 專 業(yè) 知 識 背 景。從 某 種 意 義 上 講,Meta 分析主要告訴人們多個“小效應(yīng)”的綜合結(jié)果,這樣的“小效應(yīng)”如果不加以綜合, 很容易被忽略而被認(rèn)為沒有作用。因此, 在 Meta 分析的研究結(jié)果報告中應(yīng)注意兩點: 一是告訴臨床醫(yī)生某種治療方法“有效”或“無效”的證據(jù)是否充分, 以指導(dǎo)臨床實踐;二是告訴醫(yī)學(xué)研究者某項研究的傾向性結(jié)果, 以揭示進(jìn)一步研究的方向。